Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Как выявляют прободную язву

Диагностика открывшейся язвы начинается с опроса и осмотра больного, определения уровня артериального давления, температуры тела, подсчета пульса. Наличие признаков гастрита или язвенной болезни в анамнезе значительно сужает спектр дифференциальных диагнозов.

Далее врач ощупывает живот (определяется болезненность, напряжение брюшной стенки, острая реакция на давление), проводит перкуторное обследование (постукивает пальцами по животу в районе нижних ребер, грудной клетки). Такие меры необходимы для определения скопления газов в брюшной полости. Характерным признаком прободения считается исчезновение «печеночной тупости» (глухого звука при перкуссии) и наличие высокого тимпанита (пустого звука) в этой области.

Далее проводят лабораторную диагностику — общий и биохимический анализы крови, которые помогают установить наличие и интенсивность воспалительного процесса, нарушение кислотного баланса, отличить язву от заболеваний пищеварительных желез. Максимально информативными считаются аппаратные способы диагностики:

• ЭКГ — по результатам оценивают состояние сердца и отличают язву от инфаркта с абдоминальной клинической картиной;
• обзорная рентгенография — информативна в 80% случаев, отражает наличие свободного воздуха в брюшной полости, основной метод диагностики прободной язвы (из-за точности и быстроты проведения);
• гастроэзофагодуоденоскопия — проводится при сомнениях с постановкой диагноза, что сопровождает атипичное прободение, во время процедуры осматривают состояние слизистых оболочек, нагнетают газ в желудок — при этом расправляются его стенки, что дает возможность полноценно их осмотреть (при прободении газ выходит в брюшную полость), при необходимости процедуру сочетают с рентгенографией;
• лапароскопическое обследование — инвазивный метод диагностики, который применяется редко ввиду высокого риска осложнений и большого количества ограничений, используется также при сомнительной клинической картине или малой информативности других способов диагностики.

Если позволяет техническая база клиники, диагностику начинают с компьютерной томографии. Метод информативен в 98% случаев, отражает наличие свободного газа и жидкости в брюшной полости, зоны гипертрофии стенок желудка, точное местоположение и диаметр язвы. Согласно нормам, в условиях поликлиники в течение 2 часов после поступления больного должен быть поставлен точный диагноз и принято решение об операции.

Стадии развития проблемы, симптомы

Есть три этапы развития прободной язвы желудка, признаки которых носят резкий характер. После того момента, как возникают признаки прободной язвы желудка, начинается проявление проблемы, сопровождающееся такими этапами:

1. Химический перитонит – длится от 3 до 6 часов. Сопровождается острой болью в зоне желудка, районе пупка, правого подреберья. Присутствует рвота, наблюдается снижение артериального давления.
2. Бактериальный перитонит – проявляет себя на протяжении нескольких часов. Человек чувствует уменьшение болей, содержимое желудка начинает вытекать внутрь брюшной полости, значительно повышается температура тела, учащается пульс, начинается интоксикация организма.
3. Острый, инфекционный этап – начинается после того, как прошло 12 часов с момента начала процесса. Пациент почти не чувствует болей, его температура резко повышается или снижается, присутствует сильная постоянная рвота, проявляется сухость кожи, чувствуется общая слабость.

Основные симптомы прободной язвы желудка проявляют себя следующим образом:

• резкие боли в животе;
• тошнота, сильная рвота;
• снижение давления;
• учащение пульса;
• резкие скачки температуры;
• чувство общей усталости;
• смена уровня влажности кожных покровов.

Весь процесс образования отверстия в желудке происходит быстро, его содержимое полностью выливается в брюшную полость за несколько часов. После этого наступает интоксикация, от которой человек не сможет избавиться самостоятельно. Проявление болезни не имеет индивидуального характера, для всех оно является одинаковым. Стадии перитонита меняются в течение нескольких часов, после наступления последней человек теряет сознание. Если ему не окажут квалифицированную помощь, есть вероятность летального исхода.

Симптомы прободной язвы желудка

Клиническая картина каждой разновидности прободений имеет свои характерные отличия. Общий план проявлений складывается из болевого синдрома, признаков раздражения брюшины и инфекционно-токсических явлений на фоне перитонита:

Типичное развитие событий – перфорация, открытая в брюшную полость. Ее течение разделяется на три этапа. Это деление условно, его временные рамки приблизительны.

• Первые шесть часов заняты болями. Они возникают в эпигастрии (верхнем отделе живота между реберными дугами) внезапно. Быстро достигают значимой интенсивности, могут напоминать по остроте удар кинжалом. Больной принимает вынужденное положение: согнувшись пополам, с приведенными к животу ногами. Перемена положения усиливает болевые ощущения. Отраженные боли могут отмечаться в правых ключице, лопатке (при разрушении выходного отдела), левом плече и надплечье. Мышцы живота сильно напрягаются. Живот по плотности начинает напоминать доску. Могут отмечаться тошнота, рефлекторная рвота желудочным содержимым, за которыми следуют слабость, сухость во рту. Дыхание частое, поверхностное (глубокий вдох усиливает боль). Пульс сразу после развития состояния хорошего наполнения, но замедлен (60-50 ударов в минуту), затем учащается. Нередко болевой синдром приводит к шоку: скоплению основной массы крови в сосудах брюшной полости с обкрадыванием периферии (бледность лица и конечностей, холодный пот, возбуждение и страх, затем потеря сознания). На этом этапе без должной помощи может наступить смерть.
• Мнимое благополучие – следующие 6-12 часов. Это период адаптации к стрессовой ситуации. Соляная кислота в брюшной полости разбавляется патологическим выпотом, нервные окончания выключаются, уменьшается боль. Снижается напряжение мышц передней стенки живота, улучшаются пульс и давление. Настораживает сухость рта, языка.

Обратите внимание

Пациент со стойкими болями в животе должен быть осмотрен хирургом, даже если боли несколько ослабли.

К истечению 12 часов от момента прободения полость брюшины воспаляется под влиянием бактериальных агентов. Расцветает перитонит. Состояние больного становится тяжелым. Кожа, слизистые, язык пересыхают. Черты лица заостряются. Дышит больной поверхностно и часто. Ему жарко или он зябнет от повышения температуры до 38-400. Учащение пульса достигает 120 в минуту, прогрессивно падает давление. Боль смещается из эпигастрия по левому фланку живота вниз, а затем становится разлитой. Она теряет интенсивность, но живот вздувается. Нет стула, не отходят газы. Затем нарушается мочеотделение. Появляются признаки обезвоживания, на фоне инфекционно-токсического шока больной может погибнуть.

Прикрытая прободная язва желудка, симптомы которой также укладываются в три периода, несколько отлична в своих проявлениях. Сам момент перфорации напоминает болевой период типичного варианта. При этом чаще напряжены мышцы в правом подреберье, а общее состояние больного остается хорошим. Период угасания симптомов начинается со второго часа в результате закрытия отверстия каким-либо органом. Боли угасают, ослабляется напряжение мышц брюшной стенки, улучшается кровообращение. Это не исключает разрушения прикрытия и возобновления симптомов раздражения брюшины и болей. Третьим периодом считается развитие осложнений (перитонита, абсцесса сальниковой сумки, брюшной полости, забрюшинной флегмоны).

Атипичные прободения малосимптомны. Отсутствует резкая четко начинающаяся боль. Болевые ощущения в верхних отделах живота размытые ноющие. Иногда отдают в спину. Нет напряжения мышц живота, быстрого развития перитонита. Имеются слабость, повышение температуры. Такой вариант патологии часто сочетается с кровотечением, что приводит к бледности, падению АД, утрате сознания.

Патогенез (что происходит?) во время прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Морфологических различий между прободными язвами желудка и две­надцатиперстной кишки очень мало. Визуально определяется сквозной де­фект в стенке органа. В большинстве случаев перфорация локализуется на передней стенке двенадцатиперстной кишки (в области луковицы) и вы­ходного отдела желудка. Со стороны висцеральной брюшины отмечаются гиперемия, отечность тканей и наложения фибрина в окружности перфо­рации, при длительном язвенном анамнезе — выраженные явления хрони­ческого перигастрита, перидуоденита с деформацией и Рубцовыми измене­ниями органов и окружающих тканей.

Со стороны слизистой виден округлый или овальный дефект в центре язвы. Края хронической язвы на ощупь плотные в отличие от острой, кото­рая имеет вид «штампованного» отверстия без рубцовых изменений ее кра­ев. Для микроскопической картины характерно разрушение слоев желу­дочной или кишечной стенок, обильное развитие рубцовой ткани, наличие дегенеративных и облитерирующих поражений артерий в окружности язвы с обильной лейкоцитарной инфильтрацией.

Перфорация язвы приводит к поступлению гастродуоденального со­держимого в свободную брюшную полость, воздействующего на брюшин­ный покров как химический, физический, а затем и бактериальный раздра­житель. Начальная реакция организма на прободение весьма схожа с пато­генезом шока (что дало основание называть эту фазу стадией первичного шока). Это связано с ожогом брюшины кислым желудочным соком, излив­шимся в брюшную полость. В последующем развивается серозно-фибринозный, а затем гнойный перитонит. Скорость развития перитонита тем выше, чем ниже кислотность желудочного сока. Вот почему явлений рас­пространенного (разлитого) гнойного перитонита может не быть через 6 и даже 12 часов после перфорации дуоденальной язвы. В то же время в эти сроки они обычно выражены при прободении язв желудка (крайне быст­ро — в течение 2-3 часов возникает разлитой гнойный перитонит при дест­рукции и перфорации опухоли желудка).

У ряда больных (примерно в 10 % случаев) перфорация, особенно если она малого диаметра, прикрывается пленкой фибрина, прядью саль­ника, нижней поверхностью печени или ободочной кишкой — так называ­емая прикрытая прободная язва. После этого поступление гастродуоденального содержимого в брюшную полость прекращается, боли стихают, патологический процесс локализуется и перитонит ограничивается под-печеночным пространством и/или правой подвздошной ямкой. В даль­нейшем возможны следующие варианты течения заболевания. Во-первых, прикрытый дефект стенки может вновь открыться, что сопровожда­ется повторным возникновением характерной клинической симптомати­ки и прогрессирующим развитием перитонита. Во-вторых, при хорошем отграничении от свободной брюшной полости излившегося инфициро­ванного содержимого возможно образование подпеченочного или поддиафрагмального абсцесса, либо гнойника в правой подвздошной ямке. И, наконец, в-третьих, в крайне редких случаях при быстром прикрытии перфорации существует вариант окончательного закрытия дефекта за счет окружающих тканей, рубцевания язвы и постепенного выздоровле­ния больного.

В отдельных наблюдениях прободение происходит в атипичном вари­анте: в полость сальниковой сумки, в малый или большой сальник, рассла­ивая брюшинные листки, в забрюшинное пространство, в полость, отгра­ниченную спайками. В подобных ситуациях клиническая картина заболе­вания бывает нетипичной, и диагностика чрезвычайно затруднена. В ре­зультате прободения язв малой кривизны желудка в толщу малого сальни­ка возникает воспалительный инфильтрат (иногда принимаемый за флег­мону желудка), а затем и его абсцесс. Длительное существование подобно­го абсцесса ведет к формированию полости значительных размеров, и «разъеданию» желудочной стенки на большом протяжении. Он может сам перфорировать в брюшную полость, что вызывает стремительное развитие распространенного гнойного перитонита и инфекционно-токсического шока. Перфорация язвы, локализующейся на большой кривизне желудка, в пространство между листками большого сальника приводит к возникно­вению гнойного оментита. Перфорация язв задней стенки желудка приво­дит к попаданию желудочного содержимого сначала в сальниковую сумку, а затем через винслово отверстие в правый боковой канал живота и под­вздошную ямку.

Из факторов, провоцирующих прободение язв, можно назвать: переполнение же­лудка едой, погрешности в диете и прием алкоголя, физическое напряжение, сопро­вождающееся повышением внутрижелудочного давления.

Операция

Терапия перфорации язвы предполагает хирургическое вмешательство. Операцию нужно провести как можно раньше, в ином случае хирургическое лечение может оказаться бессмысленным.

Хирург подбирает тактику терапии, основываясь на клинической картине:

• • Ушивание небольшого прободения. Операция показана при развитии разлитого перитонита, длительности патологического процесса не более 6 часов, в пожилом возрасте, при наличии сопутствующих патологий, при острой стрессовой язве. Терапия предполагает иссечение краев язвы с последующим ушиванием. Это позволяет сохранить физиологическую форму желудка. При незначительном перитоните операцию проводят лапароскопически;
  • Резекция желудка. Показания к проведению хирургических манипуляций: гигантские и грубые язвы, наличие опухоли с прободением, подозрение на развитие рака, стеноз пилородуоденального отдела, возраст пациента младше 65 лет, длительность патологии не более 12 часов;
  • Иссечение прободной язвы с пилоропластикой. Операцию проводят при появлении перфорации на передней стенке органа, минимальное воспаление брюшины. В рамках хирургического вмешательства проводят санацию брюшной полости, перерезают ветви блуждающего нерва, чтобы снизить интенсивность продукцию желудочного сока;
  • Селективная проксимальная ваготомия. Применяется в основном у пациентов молодого возраста при отсутствии рубцов в желудке.

Если при прободении язвы появилось массивное кровотечение, то показано проведение иссечения патологического образования или резекция желудка.

Данное видео показывает лапароскопическое ушивание перфоративной язвы 12-перстной кишки:

Диета после операции

После проведения хирургических манипуляций следует строго придерживаться диетического питания. Послеоперационная диета предполагает резкое сокращение потребления углеводов, жидкости и соли.

На протяжении 3 суток после операции рекомендуют голод, что позволит желудку адаптироваться к новому состоянию. С четвертого дня можно пить отвар шиповника, кисели.

На 5-6 сутки можно ввести в рацион вегетарианские супы-пюре, яйца всмятку, протертую рисовую кашу на воде. Спустя неделю после операции при хорошем самочувствии можно добавить овощные пюре, котлеты из рыбы и курицы, приготовленные на пару. Во время приготовления пище следует отказаться от использования масла и соли.

После операции разрешены следующие продукты:

• Омлеты на пару, яйца всмятку;
• Подсушенный пшеничный хлеб в духовке;
• Супы на вегетарианских и легких бульонах (курица, индюшка);
• Обезжиренная молочная продукция;
• Котлеты из говядины, кролика и курицы на пару;
• Нежирные сорта рыбы;
• Овощи: кабачки, картофель, тыква, морковь;
• Фрукты (груша, банан, яблоко);
• Крупы: гречка, рис, манка, овсянка;
• Небольшое количество растительных масел.

Диетическое питание предполагает употребление небольших порций пищи до 6 раз в сутки. Все блюда должны быть пюреобразной или жидкой консистенции, готовиться на пару. Рекомендуют соблюдать диеты на протяжении 6 месяцев после оперативного вмешательства.

Осложнения

Риск развития негативных последствий после операции возрастает с каждой минутой промедления во время проведения лечения и диагностических манипуляций.

В некоторых случаях после хирургического вмешательства развиваются такие состояния:

• Возникновение перитонита ограниченного или локального;
• Несостоятельность операционных швов, которая приводит к повторному излитию содержимого желудка;
• Нарушение моторики пищеварительных органов;
• Развитие бронхопневмонии у пациента на фоне постоянного лежачего положения.

Частые вопросы

Какие симптомы и признаки характерны для прободной язвы?

Прободная язва обычно проявляется острыми болями в желудке или в области желудочно-кишечного тракта. Также могут быть симптомы, такие как тошнота, рвота, изжога, чувство переполнения желудка после приема пищи, аппетитные нарушения и потеря веса.

Как можно определить прободную язву?

Для определения прободной язвы могут быть проведены различные исследования, такие как эндоскопия, рентгенография, компьютерная томография или кровные тесты. Эти методы помогут выявить язву, оценить ее размеры и местоположение, а также исключить другие возможные причины симптомов.

Как лечить прободную язву?

Лечение прободной язвы может включать применение препаратов для снижения кислотности желудочного сока, антибиотиков для уничтожения бактерии Helicobacter pylori, которая может быть причиной язвы, а также препаратов для защиты слизистой оболочки желудка. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для удаления язвы или ремонта поврежденных тканей.

Атипичное развитие болезни

Атипичное развитие происходит редко, около 5% случаев. Такое течение обусловлено не прямым попаданием желудочно-дуоденального содержимого в брюшную полость через прободное отверстие, а в ограниченные пространства.

Атипичное развитие болезни происходит при перфорации язв:

• кардиального отдела желудка;
• задней стенки желудка при попадании пищевых масс в полость сальника;
• задней стенки 12-перстной кишки и др.

Также делает болезнь слабовыраженной истечения прободного отверстия в замкнутые области образованные спаечными процессами. И в некоторых других случаях.

Для атипичного течения болезни характерно отсутствие ярко выраженных симптомов типичного прободения: отсутствие «кинжальных» болей, «доскообразного» живота, стремительного развития перитонита.

Больные могут ощущать ноющую боль без четкой локализации. Повышается температура тела, ощущается слабость.

Если своевременно не выявить симптомы атипичной перфорации, то болезнь осложнится гнойным воспалением пространства скопления желудочно-дуоденального содержимого: полости сальников, забрюшенного пространства и т.д. В случае прорыва скопившихся масс в свободную брюшную полость разовьется перитонит.

Своевременно диагностировать болезнь сложно. Выявление атипичной формы развития перфорации может затрудняться следующим:

• печеночная тупость остается в норме;
• отсутствие в брюшной полости свободной жидкости и газа.

Прободение кардиального отдела желудка может вызвать подкожную эмфизему (скопление газа) левой надключичной области (симптом Подлага), а прободение задней стенки 12-перстной кишки – эмфизему в области пупка (симптом Вигиацо).

Вытекание желудочно-дуоденального содержимого в забрюшенную клетчатку вызывает резкие боли в подложечной области, отдающиеся в спину. Далее боль утихает. В течение 48 часов развивается флегмона (острое разлитое гнойное воспаление), провоцирующая лихорадку, озноб. Справа на уровне грудных позвонков возникает припухлость, при пальпации которой возникает характерный хрустящий звук (крепитация). Рентгенологическим исследованием обнаруживается газ – важнейший симптом, указывающий на прободение.

Около 12% случаев прободений язвы сопровождается кровотечением, иногда интенсивным. Это связано с перфорацией 12-перстной кишки в области головки поджелудочной железы. При наличии рефлюкса, (выброс содержания 12-перстной кишки обратно в желудок) возможна рвота с кровью. Кровотечение затрудняет диагностику. Боли, симптомы перитонита, напряжение живота выражены слабо либо отсутствуют. Это также становится причиной несвоевременного выявления болезни.

При неявных симптомах обнаружить наличие прободения можно только комплексным обследованием: УЗИ, рентгенологическим исследованием, процедурой ФГДС. В сомнительных случаях используется лапаротомия.

Ключевые моменты

• Перфорация язвы связана с кратковременной смертностью до 30% и считается одной из самых опасных неотложных хирургических состояний во всем мире
• Заболеваемость остается неизменной в развитых странах в последние десятилетия, но с существенными географическими различиями в других регионах, таких как Африка и Азия
• Helicobacter pylori, нестероидные противовоспалительные препараты и курение — подтвержденные факторы риска возникновения язв, но патогенез, приводящий к перфорации, не очень хорошо известен
• Правила клинического прогнозирования могут выявить пациентов с высоким риском смерти, но с переменной точностью
• У пожилых пациентов с сепсисом при отсрочке хирургического вмешательства имеются самые высокие показатели смертности
• Хирургическое лечение не следует откладывать у больных с распространенным перитонитом, т.к. каждый час задержки увеличивает риск смерти
• Лапароскопическая хирургическая операция имеет аналогичные заболеваемости и смертности по сравнению с открытой
• Пациенты с клиническими признаками спонтанного разрешения язв могут быть в отдельных случаях излечены консервативно
• Новые методы, включая эндоскопические, могут в будущем уменьшить повреждения при хирургическом вмешательстве и улучшить результаты
• Дальнейшее совершенствование должно быть достигнуто за счет расширения отбора пациентов для хирургического вмешательства, а также альтернативных стратегий и улучшения предоперационного ведения септических больных

Введение
Эпидемиология язвенной болезни и ее осложнений
Патогенез, причины и факторы риска перфорации язвы
<5 мм) перфорации без больших дефектов слизистой оболочки, что позволяет предположить, что размер язвы не связан с риском перфорации, в то время как у других могут развиваться большие дефекты слизистой оболочки с перфорацией размером в несколько сантиметров. С другой стороны, широко рассматривается предположительный патогенез и роль факторов вирулентности H. pylori. Слизистая желудка около 50% населения земного шара колонизирована H. pylori, однако заболевание он вызывает лишь у 10-20%. H. pylori имеет переменную распространенность (0-90%) в случае с перфорированными язвами, они могут развиваться при отсутствии хеликобактерной инфекции и использования нестероидных противовоспалительных средств. Следует отметить ко-факторы, такие как курение и алкоголь, регистрируемые в различных исследованиях из разных регионов (диаграмма 2).Клиническая оценка и диагностика

Частые вопросы

Какой характер боли, если лопнула язва?

+

Боль острая, кинжальная. Боль может иррадиировать в плечо, лопатку. Симптомы могут исчезать при прикрытой прободной язве. Однако в начале заболевания всегда развивается сильный болевой синдром.

Что будет, если не сделать вовремя операцию?

+

В этом случае развивается гнойный перитонит. Боль становится нестерпимой, появляется тошнота, сильная рвота, вздутие живота, повышается температура тела. Прогноз неблагоприятный.

Какое питание должно быть при прободной язве?

+

Цель диеты — снизить нагрузку на больной орган, восстановить его моторику. После операции разрешается пить небольшое количество минеральной воды, слабый чай, кисель. Через неделю допускаются протертые крупяные супы. В небольших количествах допускается рыба, паровые котлеты из нежирных сортов мяса. Молочные продукты вводятся через 14 дней после операции.

Когда можно есть при прободной язве?

+

Прием пищи разрешается только после операции в том случае, если патология диагностирована. Во всех остальных случаях от приема пищи и воды лучше воздержаться. После операции первое время питание парентеральное. Далее врачи смотрят по обстоятельствам и состоянию здоровья пациента.

Симптомы заболевания и неотложная помощь

Вся тяжесть состояния пациента зависит от развития патологических процессов в брюшной полости, инициированных проникновением в нее содержимого желудка после феномена прободения его стенки. В связи с этим, различают несколько периодов развития осложнений.

Первый период — химический перитонит

Продолжительность периода колеблется от трех до 12 часов, что зависит от объемов проникшего содержимого, его агрессивности и локализации перфорации. Наиболее длительный срок развития химического перитонита обусловлен при прободении стенки двенадцатиперстной кишки.

• Ранний период перфорации характеризуется сильными болевыми ощущениями в эпигастрии, от которых может произойти потеря сознания.
• Для прободения в области двенадцатиперстной кишки характерно развитие болевых ощущений от правой стороны брюшной полости с дальнейшим распространением на всю область живота.
• Повреждение передней стенки желудка иррадиирует болями в левую половину живота и плечо этой же стороны тела.
• Сила болевого эффекта заставляет пациента принять «положение эмбриона», то есть, лежа на правом боку.
• Наружные кожные покровы бледнеют, характерно выделение холодного пота.
• Артериальное давление, как правило, понижается, при условии раздражения блуждающего нерва возникает брадикардия.
• Дыхание учащенное, поверхностное, грудного типа.
• Мышцы брюшины сильно напряжены, хорошо просматривается их рельеф. Пациент не позволяет прикасаться к животу. Подобная клиническая картина плохо проявляется у больных с повышенной массой тела или находящихся в состоянии алкогольного опьянения.
• Перистальтика кишечника сохранена.

Второй период — бактериальный перитонит

Наступает примерно через 6 часов после прободения. На данной фазе у больного создается ложное ощущение улучшения состояния, возникающее по причине защитного снижения болевой чувствительности в брюшной полости.

В организме нарастает симптоматика развития бактериального перитонита

• Снижается артериальное давление.
• Повышается сердечный ритм.
• Перистальтика кишечника полностью останавливается.
• Повышается общая температура тела.
• В крови увеличивается концентрация белых кровяных телец.
• Дыхание переходит в грудо-брюшной или брюшной тип.

Данный период является решающим для принятия решения о неотложной помощи пациенту. Допущение развития последующего периода зачастую приводит к летальному исходу.

Третий период — терминальный

Начинается, как правило, по истечении 12 часов после перфорации. Характеризуется ухудшением общего состояния пациента в связи с острым и прогрессивным течением интоксикации.

• Первым симптомом является появление неукротимой рвоты, стимулирующей общее обезвоживание организма, что еще более усугубляет патологическое течение.
• Температура тела вначале повышается до 39-41 градуса, затем падает ниже нормологической отметки.
• Пульс учащен, верхний показатель артериального давления снижается до критической отметки в 100 мм ртутного столба.
• В брюшине скапливается большое количество жидкости и газов, что достаточно легко определяется при помощи пальпации.
• Вначале снижается, а затем полностью исчезает процесс мочеобразования.
• Исследования крови демонстрируют лейкоцитоз с преобладанием молодых клеток, возрастают показатели гемоглобина и гематокрита, увеличивается концентрация калия в плазме и продуктов токсического метаболизма.
• Пальпация в области живота, поясницы, левой боковой поверхности грудной клетки показывает звук крепитации по причине скопившихся газов в забрюшинной клетчатке.

При разновидности перфорации в большой или малый сальник часть прободного отверстия будет прикрыто этими структурами, что может несколько сгладить клиническую картину патологических процессов, что отягощает диагностику.

Единственным методом неотложной помощи при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки является хирургическое вмешательство.

При подозрении на перфорацию, больной должен немедленно быть доставлен в больницу, где все предшествующие операции исследования должны проводиться вне очереди.

Симптоматика заболевания

Если двенадцатиперстная кишка покрыта язвами с ярко выраженным прободением, могут наблюдаться следующие признаки:

• болевые ощущения острого характера в районе левого подреберья;
• тошнота;
• рвота, которая чаще всего имеет однократный характер;
• повышенное потоотделение (пот при этом холодный);
• появляется синюшный оттенок кожных покровов и слизистых оболочек.

Как и при прободении язвы в желудке, такая патология в 12-перстной кишке провоцирует появление признаков, свидетельствующих о проникновении содержимого кишечника в брюшную полость. Такими симптомами являются:

• учащенное сердцебиение;
• одышка;
• повышенная температура тела;
• сильные болевые ощущения в области живота.

Чаще всего обострение язвы двенадцатиперстной кишки (симптомы становятся более выраженными, состояние больного ухудшается) происходит после принятия пищи. Если кишечник покрывается прободными язвами, основным симптомом является сильная боль режущего характера, которую невозможно терпеть. При этом больной стремится прижать колени к груди, что позволяет немного уменьшить болевой синдром.

В это время также происходит усиление симптомов отравления организма, вызванного проникновением содержимого кишечника в полость брюшины. При этом кожные покровы больного становятся бледными, начинает выделяться холодный пот, артериальное давление сильно понижается, пульс учащается.

Процесс прогрессирования данного заболевания разделяют на следующие стадии:

1. Шоковая стадия характеризуется сильными болевыми ощущениями острого типа, которые могут слегка отдавать в область поясницы. В результате больному становится тяжело дышать, мышцы сильно напрягаются.
2. Стадия мнимого улучшения подразумевает небольшое улучшение состояния пациента. Боли уменьшаются, мышечное напряжение спадает, и дыхание облегчается. При этом возникает слабость в теле, появляется повышенное газообразование, вздутие живота. Нередко наблюдается повышение температуры тела. В этот период развития болезни пациент срочно нуждается во врачебной помощи.
3. Спустя 12 часов у больного возникают все признаки перитонита. Наблюдаются сильные боли в животе и пересыхание слизистых оболочек полости рта. Следует помнить, что симптомы перитонита всегда одинаковы, независимо от того, какие факторы спровоцировали его развитие. Установить точную причину такого явления можно только после соответствующего обследования.

Независимо от причин, вызвавших перитонит, больной нуждается в срочной госпитализации. Наиболее опасной является язва, не проявляющая ярко выраженных симптомов, поскольку возникшее недомогание человек может списать на иные заболевания, пытаясь снять боль с помощью анальгетиков, что несет огромную опасность для жизни.

Уточняющая диагностика и дифференциальный диагноз прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Диагностический поиск

При подозрении на развитие прободной язвы желудка, пациента осматривает хирург. При осмотре на себя обращает не только вынужденное положение пациента, его жалобы на боли, бледность, потливость, падение АД, учащение пульса, но и ряд характерных симптомов.

• Втянутость живота, его ладьевидная форма, доскообразное напряжение мышц. Живот не участвует в дыхании.
• Симптом Дзбановского – поперечная складка кожи на уровне пупка — характерен для половины больных.
• Симптом Щеткина-Блюмберга – признак перитонита и раздражения брюшины. При прощупывании живота отнятие руки вызывает более сильную боль, чем надавливание на брюшную стенку.
• При простукивании между мечевидным отростком и пупком слышен звонкий звук (тимпанит). Это симптом Слижарного.
• При простукивании печени уменьшается ее тупость (симптом Жобера).
• Выслушивание живота отмечает ослабление или отсутствие кишечной перистальтики, расширение зоны распространения сердечных тонов, металлический звон на выдохе, жесткое дыхание в эпигастрии. 

Обязательны аппаратные диагностические методы, которые позволяют подтвердить диагноз.

• Обзорная рентгенография брюшной полости ведет поиск свободного газа в полости брюшины. При этом газ выявляется в виде серпа в правом подреберье между диафрагмой и печенью. На правом боку газ скапливается между селезенкой и боковой стенкой живота. На левом – между стенкой и печенью. Признаки информативны в 80% случаев. Не выявляется газ при атипичных прободениях. Косвенные признаки состояния: высокое стояние диафрагмальных куполов с ограничением ее подвижности, жидкость в костно-диафрагмальных синусах. 
• Компьютерная томография показывает большую точность (до 98%), позволяя обнаруживать не только свободный газ или жидкость, но и саму область перфорации.
• Фиброгастродуоденоскопия помогает в диагностике атипичных и прикрытых язв, так как нагнетаемый при процедуре воздух затем попадает в брюшную полость, где может быть зафиксирован при повторной рентгенографии.
• В сомнительных случаях выполняется лапароскопия (осмотр брюшной полости лапароскопом) или лапаротомия (диагностическое рассечение брюшной стенки и ревизия живота).

Клинический анализ крови может обнаружить лейкоцитоз со сдвигом формулы влево (признаки бактериального воспаления), рост гематокрита при обезвоживании.

Скрытый период

Продолжительность второго периода, как правило, составляет 6–12 часов. Среди симптомов выделяют следующие:

• лицо приобретает нормальный цвет;
• пульс, давление и температура приходят в норму;
• поверхностное дыхание, сухость и обложенность языка отсутствуют;
• болевые ощущения стихают (при протекании содержимого желудка по правому боковому каналу боли остаются, но становятся менее интенсивными и приобретают локализованный характер).

Как правило, именно в этот период пациенты уверены, что болезнь отступила, и неохотно дают себя осмотреть, медлят перед тем, как согласиться на оперативное вмешательство.